Durante quince años la vitamina D fue la promesa más repetida de la medicina preventiva. Se le atribuyeron efectos sobre el cáncer, el corazón, la diabetes, la depresión y la mortalidad general, casi siempre a partir de estudios observacionales: la gente con niveles bajos enfermaba más. Cuando por fin se montaron los grandes ensayos aleatorizados para comprobarlo, el resultado fue decepcionante de forma bastante uniforme.
Merece la pena mirar de cerca qué se probó exactamente, porque ahí está la parte que casi nunca llega al titular.
Qué midieron VITAL y D-Health
VITAL (Estados Unidos, publicado en The New England Journal of Medicine en 2019) asignó a 25.871 adultos a tomar 2.000 UI diarias de vitamina D3 o placebo durante una mediana de algo más de cinco años. No hubo reducción de cáncer invasivo ni de eventos cardiovasculares mayores. En 2022, el análisis específico de fracturas del mismo ensayo tampoco encontró efecto sobre fracturas totales, no vertebrales ni de cadera.
D-Health (Australia, 2022) siguió a 21.315 personas de 60 a 84 años con 60.000 UI mensuales durante una media de casi seis años. La mortalidad por cualquier causa fue prácticamente idéntica en ambos grupos.
El detalle que lo explica casi todo: en ninguno de los dos ensayos se seleccionó a los participantes por tener déficit. En VITAL, la concentración media de 25-hidroxivitamina D entre quienes aportaron analítica estaba por encima de 30 ng/ml, es decir, en el rango que casi cualquier guía considera correcto. Se suplementó a personas que ya estaban repletas, y se comprobó que añadir más no aportaba nada.
Un ensayo negativo en población suficiente no demuestra que el nutriente sea irrelevante. Demuestra que el exceso no es un extra.
El efecto depende del punto de partida
La vitamina D se comporta como un nutriente, no como un fármaco. Y los nutrientes tienen una curva de respuesta con meseta: corrigen mientras hay algo que corregir y dejan de hacer nada en cuanto el depósito está lleno. Nadie espera que dar hierro a alguien con ferritina normal le suba la hemoglobina.
El ejemplo más limpio de este patrón está en el metaanálisis con datos individuales de Martineau y colaboradores publicado en The BMJ en 2017, sobre infecciones respiratorias agudas. El efecto global era modesto, pero al desglosar por nivel basal aparecía concentrado en los participantes que partían de menos de 25 nmol/l —déficit franco—, y solo con pautas diarias o semanales. Quienes partían de niveles normales no obtenían protección apreciable.
El mismo razonamiento se aplica al hueso. Los estudios clásicos que sí mostraron reducción de fracturas de cadera se hicieron en ancianas institucionalizadas, con déficit habitual y poca exposición solar, y combinaban vitamina D con calcio. Trasladar ese resultado a un adulto de 50 años que sale a la calle todos los días nunca tuvo demasiado sentido, y VITAL lo confirmó.
Por qué las megadosis espaciadas dieron problemas
Aquí hay un hallazgo que sorprende a mucha gente. En un ensayo publicado en JAMA en 2010, una dosis oral anual de 500.000 UI en mujeres mayores se asoció a más caídas y más fracturas que el placebo, con un exceso concentrado en los meses posteriores a la toma. En 2016, otro ensayo en JAMA Internal Medicine comparó 24.000 UI mensuales con pautas mensuales más altas y encontró más caídas en los grupos de dosis alta, pese a que mejoraban ciertos parámetros de función muscular.
Las explicaciones propuestas son varias y ninguna está cerrada: picos de metabolitos que alteran la regulación hormonal, mayor movilidad transitoria en personas frágiles que se traduce en más oportunidades de caerse, o supresión de la enzima que activa la vitamina D. Lo práctico es que la fisiología de esta vitamina está pensada para una entrada continua, la que produciría la piel a diario. Las pautas diarias o semanales reproducen ese patrón; los bolos gigantes espaciados, no.
Tampoco es cierto que «más siempre sea mejor» a dosis diaria. Un ensayo canadiense de 2019 comparó 400, 4.000 y 10.000 UI diarias durante tres años y observó menor densidad mineral ósea radial en los grupos de dosis alta, de forma dependiente de la dosis.
A quién le sigue sirviendo medirse
No hay respaldo para el cribado poblacional en personas sanas y asintomáticas. Sí lo tiene, en cambio, plantearse una determinación de 25-OH-D cuando concurren situaciones que hacen probable el déficit:
- Personas mayores con poca salida al exterior, o residentes en centros.
- Piel oscura en latitudes del norte de Europa, donde la síntesis cutánea rinde bastante menos.
- Cobertura corporal habitual por vestimenta, o fotoprotección estricta indicada por dermatología.
- Obesidad, por el secuestro de vitamina D en el tejido graso.
- Malabsorción: enfermedad celíaca, Crohn, cirugía bariátrica, insuficiencia pancreática.
- Enfermedad renal o hepática crónica, osteoporosis diagnosticada, fracturas por fragilidad.
- Tratamientos que aceleran su metabolismo, como algunos antiepilépticos o los corticoides prolongados.
Vivir en España no protege tanto como parece. En la península, la radiación ultravioleta B útil para sintetizar vitamina D es escasa entre noviembre y marzo, y el patrón de vida en interiores hace el resto. Distintos estudios españoles encuentran proporciones considerables de población por debajo de 20 ng/ml, especialmente en mayores.
Qué hacer con el resultado
Por debajo de 20 ng/ml (50 nmol/l) casi todas las sociedades científicas coinciden en que hay que corregir. Entre 20 y 30 el terreno es más discutido y depende del contexto clínico. Por encima de 30, la evidencia de los grandes ensayos indica que suplementar no aporta un beneficio medible.
La corrección se hace con pautas diarias moderadas, normalmente entre 800 y 2.000 UI de colecalciferol, y con calcio dietético suficiente, porque el hueso necesita las dos cosas. El límite superior tolerable establecido para adultos sanos es de 4.000 UI diarias; por encima, y sobre todo de forma sostenida, aparece riesgo real de hipercalcemia, hipercalciuria y litiasis renal. La intoxicación por vitamina D existe y no es anecdótica en consultas de nefrología.
Conviene, además, que quien indique la pauta conozca el resto del tratamiento: la vitamina D interactúa con tiazidas, digoxina y otros fármacos, y en sarcoidosis, tuberculosis u otras enfermedades granulomatosas está desaconsejada sin supervisión, porque el propio granuloma activa la vitamina de forma descontrolada.
Los ensayos negativos hicieron un favor a quien quiera leerlos bien: acotaron a quién sirve suplementar y con qué pauta, y dejaron sin argumento la cápsula preventiva para todo el mundo.
Este artículo tiene finalidad informativa y no sustituye la valoración de un profesional sanitario. Cualquier suplementación debe consultarse con tu médico o farmacéutico, especialmente si tomas otros medicamentos.