Sí, en algunos casos y está medido. La metformina baja la vitamina B12 (un 19% de media frente a placebo en el ensayo HOME, a lo largo de 4,3 años). Los inhibidores de la bomba de protones tomados más de un año pueden bajar el magnesio —la FDA lo advirtió en 2011— y dificultan la absorción de B12 y de hierro. Los diuréticos de asa tiran de potasio y de magnesio. Todo eso se comprueba con analítica, no se corrige a ciegas.
Es la interacción de la que menos se habla en la consulta. Se pregunta mucho si un suplemento choca con un fármaco, y muy poco si el fármaco de todos los días está vaciando algo por detrás.
¿Cuánta B12 pierde de verdad quien toma metformina?
Hay dos referencias que conviene tener a mano porque son de distinto tipo y dicen cosas complementarias.
El ensayo HOME (aleatorizado, holandés, publicado en BMJ en 2010) siguió a 390 personas con diabetes tipo 2 tratadas con insulina, a las que se añadió metformina hasta 850 mg tres veces al día o placebo. A los 4,3 años, la B12 sérica había caído un 19% de media respecto al grupo placebo. No fue un descenso que se estabilizara: seguía bajando con el tiempo.
El seguimiento del DPPOS (la continuación del Diabetes Prevention Program, publicado en JCEM en 2016) da la foto de prevalencia. A los 5 años, el 4,3% de quienes tomaban metformina tenían déficit franco de B12 frente al 2,3% del grupo placebo; a los 13 años, 7,4% frente a 5,4%. Y los valores en zona gris —esa franja baja pero «normal» donde se pasan por alto— eran casi el doble en el grupo de metformina a los 5 años.
Traducido: el riesgo depende de la dosis y de los años. Alguien con 850 mg al día durante dos años no está en la misma situación que alguien con 2.000 mg desde hace ocho. Las guías de la ADA llevan tiempo recomendando medir la B12 periódicamente en quien toma metformina, y con más motivo si hay anemia o neuropatía periférica.
¿Y el omeprazol: magnesio, B12 o hierro?
Los tres, por mecanismos distintos.
El magnesio es el que tiene aviso formal: en marzo de 2011 la FDA publicó una comunicación de seguridad sobre hipomagnesemia con inhibidores de la bomba de protones. La mayoría de los casos revisados llevaban más de un año de tratamiento, y en una parte de ellos no bastó con dar magnesio: hubo que retirar el fármaco para que el nivel se recuperara. Cuidado con un detalle: menos del 1% del magnesio del cuerpo circula en sangre, así que un magnesio sérico normal no descarta depleción, pero uno bajo sí es una señal que hay que atender.
La B12 necesita ácido gástrico para separarse de las proteínas del alimento. Un trabajo de Lam y colaboradores en JAMA (2013), sobre más de 25.000 personas con déficit de B12, encontró que dos años o más de inhibidor de la bomba de protones se asociaban a un riesgo un 65% mayor; con antihistamínicos H2 el aumento era menor. Es un estudio observacional, con lo que eso implica, pero el mecanismo encaja.
Con el hierro, la evidencia es más blanda: el hierro no hemo de los vegetales y de los suplementos se absorbe mejor en medio ácido, y hay datos observacionales de peor respuesta al hierro oral en tratamiento prolongado con estos fármacos. Suficiente para vigilar la ferritina si alguien toma ambas cosas y no remonta.
¿Qué pasa con los diuréticos?
Los de asa (furosemida, torasemida) bloquean la reabsorción en el asa ascendente y arrastran potasio y magnesio por la orina. Las tiazidas dan más problemas de sodio (hiponatremia, sobre todo en personas mayores) y también de potasio. Aquí el control no es anual: es a las dos semanas de empezar o de subir dosis, y luego periódico.
¿Qué analítica pido y cada cuánto?
| Fármaco | Qué se vacía | Qué pedir | Cada cuánto |
|---|---|---|---|
| Metformina | Vitamina B12 | B12 sérica; si está en zona gris, ácido metilmalónico y homocisteína | Basal y anual a partir de los 3-4 años de tratamiento; antes si hay anemia u hormigueos |
| Inhibidores de la bomba de protones (omeprazol, pantoprazol…) más de un año | Magnesio, B12, hierro | Magnesio sérico, B12, ferritina y hemograma | Anual mientras dure el tratamiento |
| Diuréticos de asa (furosemida, torasemida) | Potasio, magnesio | Iones en sangre, incluyendo magnesio (hay que pedirlo aparte: no viene en el perfil básico) | A los 7-14 días de iniciar o cambiar dosis; después cada 3-6 meses |
| Tiazidas | Sodio, potasio | Iones en sangre | Igual que los de asa |
El ácido metilmalónico merece una nota. La B12 sérica sola tiene mala letra en la franja intermedia: hay gente con valores «normales bajos» y déficit funcional real. El ácido metilmalónico y la homocisteína se elevan cuando falta B12 a nivel celular, y son los que aclaran esa zona.
¿Por qué no tomar un suplemento «por si acaso» y ahorrarse la analítica?
Por tres razones concretas:
- Un magnesio bajo por inhibidores de la bomba de protones no siempre se arregla con magnesio oral. Los casos que revisó la FDA lo dejaron claro: en una parte de ellos la solución pasaba por revisar la indicación del fármaco, no por añadir cápsulas encima.
- El ácido fólico en dosis altas puede tapar la anemia por falta de B12 sin frenar el daño neurológico. Es el ejemplo clásico de suplementar sin saber qué falta.
- Sin cifra de partida no sabes si funciona. Si empiezas a tomar B12 sin una analítica previa, ya no puedes distinguir a quién le hacía falta y a quién no, ni ajustar la dosis.
Y una cuarta que no es analítica: en un buen número de casos, el mejor arreglo es desprescribir. Mucha gente lleva años con un inhibidor de la bomba de protones que empezó por un tratamiento puntual y nadie revisó. Eso lo valora quien prescribe, con su historia delante.
¿Cuándo hay que sospechar sin esperar al control anual?
Hormigueos o adormecimiento en pies y manos, pérdida de equilibrio, dificultad para concentrarse o cansancio nuevo en alguien que lleva años con metformina: ahí la B12 se pide ya. Calambres, temblor, palpitaciones o debilidad marcada en alguien con inhibidor de la bomba de protones prolongado o con diurético: iones y magnesio, también ya. Y un potasio bajo que no sube pese a suplementarlo suele estar señalando un magnesio bajo por debajo, porque sin magnesio el riñón no retiene potasio.
Nada de esto es motivo para dejar un fármaco por cuenta propia. La metformina, los inhibidores de la bomba de protones y los diuréticos se recetan por razones que pesan más que un valor analítico ajustable. Lo que cambia con esta información es la pregunta que se lleva a la consulta: en lugar de «¿me tomo un multivitamínico?», «llevo X años con esto, ¿me mira la B12 y el magnesio?».